MUTUELLE COMPLEMENTAIRE SENIOR - L'OPERATION ET LA GREFFE DE LA CORNEE
La greffe de cornée donne d'excellents résultats.
La greffe de cornée est, de loin, la plus fréquente des greffes de tissus avec donneur en France. C'est aussi l'une des plus simples à réaliser et celle pour laquelle on obtient les meilleurs résultats, avec de très faibles risques de rejet.
En France, plus de 4 000 patients malvoyants en bénéficient chaque année. Mais leur nombre pourrait doubler, si des greffons étaient prélevés en plus grand nombre.
En attente de greffon, nouvellement opéré…découvrez l'essentiel sur cette greffe : les raisons de la greffe, le déroulement de l'opération, le suivi immédiat et à long terme après la transplantation.
Pourquoi la greffe de cornée ?
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La cornée est une membrane transparente qui recouvre l'oeil. Sous l'effet d'une maladie ou d'un accident, elle peut s'opacifier et entraver la vision. Ces opacités cornéennes sont responsables de 20 % environ des cécités. Le seul traitement efficace, une fois l'opacité installée, est la greffe, dont les résultats sont très bons. Elle permet de rétablir une bonne acuité visuelle et supprime les douleurs souvent provoquées par les lésions cornéennes.
Lorsque l'indication d'une transplantation est retenue, le candidat est inscrit sur la liste nationale d'attente gérée par l'Agence de Biomédecine. L'équipe de greffe adresse ensuite une demande à une banque de tissus autorisée. Lorsqu'un greffon est disponible, l'intervention est moins urgent que dans le cas des transplantations d'organes, car les cornées peuvent être conservées plusieurs semaines. Par ailleurs, la cornée étant peu vascularisée et peu immunogène, le risque de rejet est réduit et il n'est pas nécessaire de respecter les règles habituelles de compatibilité sanguine. Les personnes ayant une perforation cornéenne ou une menace de perforation sont prioritaires.
En 2002, 4 107 greffes de cornée ont été réalisées en France :
- Dans un quart des cas, l'inscription sur les listes d'attente était justifiée par le développement d'une opacité après chirurgie de la cataracte (mais cette complication se raréfie) ;
- Dans un quart des cas par une dégénérescence de la cornée (kératocône), atteignant l'enfant ou le jeune adulte ;
- Les séquelles d'infections (herpétiques notamment) représentent près de 10 % des cas ;
- Les séquelles de traumatismes : 6 %.
Dans 15 % des cas, les patients avaient déjà eu une greffe de cornée.
Le nombre de cornées prélevées est en constante augmentation depuis 1998. Il atteignait 6 844 en 2002 et 7 423 en 2003. En 2003, seuls 276 cornées ont été importées des Etats-Unis, contre 1 075 en 2000, ce qui indique une diminution de la pénurie de greffons. Par ailleurs, le nombre d'inscription annuelle sur les listes d'attente diminue. Il était de 4 878 en 2002, contre 6 047 en 2000. La pénurie de greffons n'en reste pas moins majeure, d'autant que 47 % des cornées prélevées ne peuvent être greffées. Le nombre de malades n'ayant pu être greffés et restant inscrits sur les listes à tendance à augmenter. Il était de 5 452 au 31 décembre 2002.
Le déroulement de la greffe
Les greffes de cornées font appel à des tissus pouvant être prélevés chez toute personne décédée, quels que soient l'âge et la cause du décès, pourvu que la cornée soit transparente et non infectée. Si le prélèvement est réalisé juste après le décès, il n'est pas nécessaire que la circulation et la respiration soient maintenus artificiellement, ce qui devrait en théorie faciliter les prélèvements. Le prélèvement ne peut être fait que dans des centres autorisés. Dans l'idéal, il doit être réalisé dans les 12 premières heures après le décès. Mais des délais plus longs sont cependant possibles.
Seule la cornée est prélevée, dans des conditions d'asepsie rigoureuse. Elle peut être conservée une semaine à 4°C. Mais en France, on préfère mettre la cornée en culture, dans des centres appelés banques de tissus, ce qui permet de la conserver pendant 5 semaines et de s'assurer de manière plus rigoureuse de l'absence d'infection. Comme pour toute greffe, des analyses sont réalisées chez le donneur pour vérifier l'absence d'infections transmissibles (hépatite, sida, encéphalite.).
Pour le receveur, la greffe peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale. La technique est simple. Une rondelle de la cornée malade est enlevée et remplacée par une rondelle de celle du donneur. Les bords des deux cornées sont unis par une suture réalisée avec du fil non résorbable. Les points sont laissés longtemps en place.
Après la greffe
L'hospitalisation est brève, entre 5 et 8 jours. Les suites opératoires ne sont pas douloureuses. Un pansement oculaire est d'abord mis en place, remplacé au bout de 2 à 3 jours par une coque oculaire ou des verres teintés. Des collyres de corticoïdes sont instillés pour éviter un rejet. L'acuité visuelle revient très progressivement et il faut attendre trois à six mois, voire parfois un an pour juger définitivement des résultats de la greffe.
Les points de suture sont laissés en place un an en moyenne. Ils sont enlevés s'ils se desserrent et provoquent une inflammation ou s'ils sont trop serrés. Si les deux yeux devaient être greffés, la deuxième greffe sera réalisée quelques mois après la première.
Suivi après transplantation
Les rejets sont rares et généralement curables. Ils ont l'avantage de pouvoir être décelés très rapidement et facilement, car l'oeil devient rouge, douloureux, larmoyant et l'acuité visuelle baisse. Une augmentation de la corticothérapie locale et de la ciclosporine en collyre permettent le plus souvent de traiter ces rejets. Le risque est maximal dans les premiers mois qui suivent l'intervention. Toutefois des rejets tardifs sont possibles, même 20 ans après la transplantation. Si le rejet ne peut être maîtrisé, une deuxième tentative reste possible. Les collyres de corticoïdes sont poursuivis pendant six mois à deux ans, en diminuant progressivement les doses. Si les risques de rejet sont faibles, le traitement immunosuppresseur local peut ensuite être arrêté. Il n'est maintenu que lorsque l'on redoute un rejet, en raison de facteurs particuliers comme des greffes répétées, une cornée vascularisée ou un jeune âge (inférieur à 12 ans).
Lorsque la greffe a été réalisée en raison d'un herpès oculaire, un médicament antiherpétique doit être pris pour éviter les récidives.
Dans les semaines qui suivent l'intervention, les activités physiques doivent être limitées, pour permettre une bonne cicatrisation. Par la suite, les sports violents (boxe, karaté.) restent contre-indiqués pour éviter les traumatismes oculaires.
Une surveillance ophtalmologique régulière est indispensable pour dépister un rejet ou une complication, comme une infection, une augmentation de la pression intraoculaire ou une cataracte. Tout signe anormal (douleurs oculaires, baisse de la vision, maux de tête.) doit être signalé rapidement au médecin. Les consultations sont d'abord mensuelles puis pourront être plus espacées : tous six mois, puis tous les ans.
Les résultats sont excellents : cinq ans après la greffe, 60 à 90 % des personnes opérées ont une cornée en bon état qui leur donne une acuité visuelle correcte. L'absence de traitement immunosuppresseur général permet d'éviter l'un des inconvénients majeurs des greffes. Si l'astigmatisme est fréquent, en raison d'une modification de la courbure de la cornée, une bonne maîtrise de la technique chirurgicale permet d'éviter qu'il soit trop important.
Chiffres donnés par l'Etablissement français des greffes